Воеводская О. Р., Костюченко С. С.

Сравнение эффективности блока плечевого сплетения межлестничным доступом с использованием блока надлопаточного нерва и без него при артроскопических операциях на плечевом суставе.

Артроскопические оперативные вмешательства на плечевом суставе из-за низкой инвазивности и травматичности получают все большее распространение. Артроскопическая техника применяется с диагностической целью для определения объема внутрисуставных повреждений при острой травме, а также при наличие таких состояний как «импинджемент» – синдром плечевого сустава, внутрисуставные тела, дегенеративные изменения в суставе, дефекты хряща, первичные и привычные вывихи плеча, повреждения вращательной манжеты плеча, SLAP повреждения, контрактуры плечевого сустава.

С целью обезболивания при данных типах вмешательствах используется общая анестезия, (включая ТВА), региональная анестезия, либо комбинация этих методик. С нашей точки зрения оптимальным методом анестезии является блокада плечевого сплетения межлестничным доступом, либо в виде самостоятельной методики, либо в комбинациях с внутривенной анестезией и/или с блоком надлопаточного нерва, что обеспечивает длительную послеоперационную анальгезию, повышенный комфорт пациента и отсутствие основных недостатков общей анестезии – послеоперационной тошноты и рвоты, ателектазов легких.

При артроскопических операциях на плечевом суставе надо помнить о том, что одна из точек введения троакаров находится на задней поверхности плеча, которая является зоной иннервации надлопаточного нерва. Надлопаточный нерв является одной из терминальных ветвей плечевого сплетения (С4-С6), отходит от верхнего ствола плечевого сплетения, далее направляется к вырезке лопатки, где проходит под верхней поперечной связкой, затем проникает в надостную и подостную ямку. Иннервирует мышцы задней поверхности лопатки, акромиально-ключичный и плечевой суставы. Топография надлопаточного нерва обеспечивает легкий доступ для анестезии.

Цель: поиск оптимального метода регионарной анестезии при операциях на плечевом суставе с использованием артроскопии.

Материалы и методы:

Мы исследовали 40 пациентов, которым выполнялись артроскопические вмешательства на плечевом суставе. В качестве оценки эффективности анестезии использовалась необходимость в дополнительной анальгоседации, а также субъективная оценка комфорта пациента по трехбалльной шкале: 0-выраженный дискомфорт и болевой синдром с потребностью в анальгоседации, 1- умеренный дискомфорт без болевых ощущений, 2- отсутствие жалоб со стороны пациента.

В первой группе пациентов (n=20) выполнен блок плечевого сплетения межлестничным доступом, идентификация проводилась при помощи парестезий. Во второй группе (n=20) блок плечевого сплетения выполнялся в комплексе с блоком надлопаточного нерва.

Супраскапулярная блокада проводилась однократной инъекцией вслепую, без поиска парестезий. Также возможен вариант поиска надлопаточного нерва при помощи нейростимулятора, применение которого на качество анестезии в наших случаях практически не влияло.

Использовались растворы 0,25% бупивакаина или 1% р-р лидокаина с адреналином в разведении 1: 200 000 в объеме 10 мл при блоке надлопаточного нерва и в объеме 30 мл при анестезии плечевого сплетения межлестничным доступом.

Техника: положение пациента – сидя, опираясь на стол. Идентифицируется ость лопатки и через нее проводится линия №1. Затем эта линия разделяется пополам и через эту точку пересечения проводится линия № 2, параллельная оси позвоночника. Образуется структура из четырех квадрантов, после чего проводится третья линия в верхне-наружном квадранте из полученной точки пересечения первой и второй линий под углом в 45 градусов к вертикальной прямой. На этой линии отмечается точка, отстоящая на 2-2,5 см от точки пересечения линий. Игла вводится в этой точке спереди назад до получения соприкосновения с костью, а затем проводится выше и несколько медиальнее до входа в надлопаточную вырезку. Цель – определить местонахождение вырезки. Вводить иглу глубоко в надлопаточную вырезку не следует, так как это увеличивает риск пневмоторакса. После определения местонахождения вырезки игла продвигается на 1 см, после чего вводится 10 мл местного анестетика.

Результаты исследования:

В первой группе 13 пациентов ощущали выраженный дискомфорт и болевой синдром, что потребовало дополнительного введения анальгетиков (фентанила) а также седации (диазепам, пропофол), а у 7 пациентов отмечался умеренный дискомфорт.

Во второй группе только 2 пациента предъявляли жалобы на умеренный дискомфорт, 18 пациентов жалоб не предъявляло.

Выводы:

1. Использование блока надлопаточного нерва совместно с межлестничным блоком плечевого сплетения значительно повышает качество анестезии, на 25% уменьшает дискомфорт пациента и полностью снимает потребность в дополнительной аналгезии.
2. Токсических эффектов местных анестетиков при проведении анестезии в указанных дозах не наблюдалось, прочих осложнений (пневматоракс, гематоракс) не выявлено.
3. Данная методика должна являться анестезией выбора при операциях на плечевом суставе с использованием артроскопии. Блок надлопаточного нерва технически прост, не требует обязательного использования нейростимулятора периферических нервов и существенно не влияет на стоимость анестезии.