За период с 15.12.2014 по 17.12.2014 была осуществлена рабочая поездка делегации врачей Минской области в Край Высочина, Чешская Республика. Были посещены Служба Спасения Края Высочина в г. Йиглава, больницы в г. Гавличкув Брод, г. Пелгржимов и г. Нове Место на Мораве.
Край Высочина является пятым по площади в Чешской Республике, и десятым по количеству населения из 14 областей (505 565 человек по данным 2011 г.).
В Чешской Республике существует два типа больниц: факультативные и обычные. На базе первых располагаются учебные центры и кафедры медицинских университетов. В Чешской Республике не существует специализированных больниц, в т.ч. детских. Так, педиатрические отделения находятся практически в каждой больнице, где осуществляется помощь детям с большинством патологий. В Чешской Республике нет ФАПов или их аналогов, пациентов осматривает исключительно врач. При необходимости врачебной консультации пациенты, живущие в небольших поселениях, самостоятельно добираются до центральных больниц.
Финансирование больниц происходит как за счет страховых компаний, так и за счет государства. Так, служба спасения (аналог скорой медицинской помощи) только 1/3 своих затрат покрывает за счёт выплат от страховых компаний, а 2/3 расходов финансируются за счет Края Высочина.
В Чешской Республике имеется так называемая «солидарная» система оказания медицинской помощи: помощь оказывается в полном объеме вне зависимости от стоимости лечения. Оплата лечения осуществляется большей частью за счет страховых компаний. На декабрь 2014 года в стране зарегистрировано 9 страховых компаний, только 1 из них – государственная. Медицинская страховка является обязательной и составляет 13,5% от заработной платы. Оплату лечения пенсионеров, детей и подростков в возрасте до 18 лет, а также безработных, проводит государство. Объем лечения последних ограничен необходимым минимумом. На здравоохранение выделяется 6,9-7,9% ВВП, что составляет в среднем 2300 долларов США на человека.
На разработку системы страховой медицины в Чешской Республике понадобилось три года, отдельно два года – на внедрение системы в практику. За основу страховой медицины бралась модель Канадской системы с некоторыми изменениями и дополнениями. Создавалась специальная рабочая группа, которая посетила несколько стран, пока не была разработана приемлемая для Чехии модель страховой медицины.
При организации медицинской помощи в Чешской Республике огромную роль сыграла помощь Евросоюза. Так, 90% финансирования покупок медицинского оборудования было осуществлено за счет фондов Евросоюза, и только 10% было оплачено за собственный счет.
Медицинское образование осуществляется за счет гос. поддержки и является бесплатным для граждан Чешской Республики.
Служба Спасения Края Высочина.
Все медработники Службы Спасения являются сертифицированными специалистами. Вызовы обрабатываются на центральной станции в диспетчерском центре, по всему краю также находится сеть небольших подстанций. В диспетчерском центре одномоментно работают несколько операторов, рабочее место каждого оснащено компьютером и 4 мониторами, самый большой из которых отображает карту местности Края Высочина с отображением дорог, населенных мест и при необходимости спутниковой карты. Непрерывно отслеживается место нахождения всех машин и доступность каждой из них. Дополнительно на каждые два места оператора имеется еще 4 монитора с отображением данных видеокамер и иных параметров, необходимых для эффективной работы.
Логистически работа организована так, что машине Службы Спасения требуется не более 20 минут, чтобы добраться до пациента в любой точке Края. Всего в Крае Высочина 21 станция Службы Спасения. Постоянно на службе находится 29 бригад днем и 27 ночью. 8 бригад включают в себя доктора, медсестру и водителя, 16 бригад – без врача, но могут включать в себя 1 или 2 медработника со средним медицинским образованием. 4 бригады врача с медсестрой и водителем осуществляют выезд на специально предназначенном легковом автомобиле. Наконец, 1 бригада включает в себя только врача на специально предназначенном легковом автомобиле, выезжающего в случаях, когда при первичном выезде бригады без врача требуется врачебная помощь. Более того, в некоторых бригадах роль водителя может исполнять и медработник со средним медицинским образованием. Врач службы спасения может иметь различную специализацию: от хирурга до анестезиолога. Некоторые врачи имеют степень бакалавра и обучаются только неотложной помощи в течение 3-х лет, есть и специально обученные водители, которые учатся базовым навыкам неотложной помощи суммарно 360 часов.
Всего в Службе Спасения работает 354 медработника. Из них 99 – врачи, 168 – медсестры, 88 – водители, 19 – операторов (обязательно с медицинским образованием), и 21 – прочие работники.
Бюджет Службы Спасения составляет примерно 296 млн крон (13,4 млн долларов) в год, из которых 107 миллионов платят страховые компании, а остальные средства поступают из бюджета Края. Из этих денег 225 миллионов крон уходит на зарплаты медперсоналу, 23 миллиона – на расходные материалы. В день Служба Спасения обрабатывает в среднем 433 звонка, с центральной станции осуществляется около 100 выездов. За 2013 год Служба Спасения Края Высочина оказала помощь 36433 пациентам, осуществила 36800 выездов. 33969 вызовов были первичными, а 2831 - вторичными вызовами, осуществленными для перевозки пациентов. 18393 вызова было осуществлено с врачом. Телефон вызова Службы Спасения – 112.
Также в Службе Спасения Края Высочины имеется авиа-помощь: специально предназначенный транспортный вертолёт, вылет которого до момента контакта с пациентом занимает не более 20 минут. Вертолет играет важную роль в эвакуации пациентов в тяжелом состоянии и из трудно доступных для подъезда машины мест (например, с неровных поверхностей). На вертолете имеется транспортный аппарат ИВЛ, дефибриллятор и набор необходимых средств для оказания неотложной помощи. Имеется два места для медработников в салоне и одно место возле пилота. В среднем за 15 минут полета вертолет преодолевает расстояние в 50 км. Вертолет принадлежит исключительно Службе Спасения, которая заключает договор на эксплуатацию воздушного судна, а также договоры с пилотами. Следует заметить, что у других служб (полиция, пожарные) имеются свои вертолеты, использование одного вертолета несколькими службами исключено. Авиа-службой в 2013 году сделано 435 вылетов, суммарно это составило 373 часа налёта. Вертолет чаще всего вызывается диспетчером Службы Спасения, однако возможен и прямой вызов с места событий врачом выездной бригады. В крае имеется один вертолёт, всего по Чешской Республике 10 мест локации авиа-службы, из них только 4 работают в ночное время. 1 вертолет Службы Спасения приходится примерно на 1 миллион населения. В Крае Высочина в ночное время авиа-служба не функционирует. На территории каждой больницы имеется специальная взлётно-посадочная площадка, которая в некоторых больницах располагается на крыше здания.
В структуре всех пациентов, обслуженных Службой Спасения за 2013 год, у 7352 пациентов были травматические повреждения, 24844 пациента были с соматической патологией, 1459 – с ОКС (из них 226 понадобилось ЧКВ), 1241 пациентов с ОНМК (116 из них понадобился тромболизис), 290 пациентов с анафилаксией. В травма-центр доставлено 258 пациентов. Общий километраж за год составил 1,5 миллиона километров. Автопарк Службы Спасения обновляется каждые 10 лет. Предельно допустимый пробег для каждой машины составляет 250 тысяч километров. Ежегодно закупается 5-6 машин Службы Спасения. Связь между выездной бригадой и диспетчерской станцией осуществляется при помощи радиопередачи (MATRA, PEGAS). В каждой машине находится тач-бук с навигатором и информационной системой ввода данных (e-DATA), на каждого пациента заводится своя электронная карта. Бумажные формы для заполнения отсутствуют – все данные вводятся в тач-бук и при необходимости пересылаются в госпиталь еще до приезда машины с пациентом. Информация о пациентах хранится в каждой больнице в базе данных, которая, однако, не объединена в единую сеть между различными учреждениями. В каждой машине имеется принтер для печати необходимых данных. Для детей в каждой машине имеется специальная мягкая игрушка – мальчик по имени Криштоф, разработанный совместно с детскими психологами. Считается, что такая игрушка максимально располагает к себе ребенка и уменьшает связанный с контактом с медработниками стресс. Мальчик Криштоф также нарисован и на машинах Службы Спасения с обнадеживающей надписью: «Не бойся, поеду с тобой!»
Выездные машины Службы Спасения оснащены одинаково: в каждой имеется полный комплект аппаратуры и медикаментов для оказания медицинской помощи – аппарат ИВЛ, монитор, дефибриллятор, инфузоматы, электроотсос, сейф для наркотических и сильнодействующих препаратов, транспортные носилки, кресло-каталка, термоодеяла, 2 основных баллона с кислородом и дополнительный резервный транспортный баллон. Имеются специальные ручные помпы для проведения массажа грудной клетки при СЛР, устройства для механической компрессии грудной клетки типа LUCAS, критически необходимые для проведения непрямого массажа сердца во время транспортировки.
На центральной станции службы спасения имеются комплекты для оказания медицинской помощи при массовом поражении из расчета на 250 пациентов.
Обучение персонала и поддержание нужных навыков являются приоритетом в организации Службы Спасения. Так, имеется специальный полигон, где проходят тренировки водителей, на центральной станции имеются специальные манекены для тренировки навыков СЛР, приема родов, работы с детьми и т.д.
Больницы Края Высочина.
Директором больницы может быть не обязательно врач – на эту должность также номинируются экономисты, юристы, инженера, медсестры. Причем врач в должности директора далеко не всегда является оптимальным вариантом. Должность является конкурсной, выбирает и утверждает управление Края на основе резюме конкурсанта и собеседования с ним. Так, управляющая Службы Спасения Края Высочина пани Филова является юристом по образованию. В больнице Гавличкув Брод у директора больницы имеется только среднее медицинское образование. В той же больнице на 100 тыс. обслуживаемого населения имеется 9 операционных столов, 145 врачей, 480 медицинских сестер и 60 работников вспомогательных служб. Уборкой помещений во всех больницах занимаются клиринговые компании.
Средняя зарплата медицинских сестер составляет 25 тыс. крон, у врачей – 32 тыс. крон. Заработная плата не зависит от количества обслуженных пациентов, а зависит от количества отработанных часов. Квалификационных категорий у врачей не существует, зато учитывается общий трудовой стаж. При оплате труда также учитывается выполнение врачом дополнительных функций, например, совмещение должности заместителя директора госпиталя. Курсы повышения квалификации платные, оплату частично производит сам врач, частично оплачивает больница. Отпуск у врачей длится от 5 до 6 недель, в зависимости от условий труда. Отпуск обязателен, компенсация за него не предусмотрена.
В больницах в обязательном порядке имеются палаты пробуждения, где наблюдаются пациенты после оперативных вмешательств и анестезий. Наблюдает пациентов сестра-анестезистка и врач анестезиолог. Более того, койки интенсивной терапии разбросаны по всей больнице и присутствуют в большинстве отделений: в кардиологическом отделении, травматологическом, в приёмном покое и т.д.
Кислород даже в обычных больницах хранится в охлажденном жидком виде в специальной вакуум-изолированной цистерне большого объема с обязательным наличием дополнительной резервной емкости меньшего размера на случай отказа основной системы подачи кислорода. Газообразный кислород в баллонах имеется только в операционных в виде резервных баллонов, монтированных на заднюю панель наркозно-дыхательных аппаратов. Таким образом, имеется две системы контроля кислорода, обеспечивающие двойную безопасность пациентов: резервная цистерна с жидким охлажденным кислородом на случай отказа основной цистерны и баллон с газообразным кислородом на каждом НДА на случай отказа резервной системы. Такой подход всецело определен постулатами Хельсинской декларации о безопасности пациента во время анестезии, принятой в странах Евросоюза. В противоположность данной системе, практически во всех учреждениях здравоохранения Республики Беларусь кислород хранится в сжатом газообразном виде в баллонах без дополнительных резервных систем подачи и без резервных баллонов в НДА. Обслуживание и заправка баллонов сжатым кислородом является более затратной в экономическом плане, а отсутствие резервных систем подачи кислорода несет риск для пациентов в случае отказа основной системы.
В отделения реанимации в одной палате находится не более 1 пациента, на которого приходится одна медсестра. Каждое отделение реанимации, вне зависимости от размера и назначения больницы, имеет стандартное оснащение: аппараты ИЛВ экспертного класса, гемодинамические мониторы с инвазивными модулями давления, устройства охлаждения/согревания пациентов, мониторы PiCCO, УЗИ-аппараты для проведения катетеризации центральных вен, аппараты для проведения почечно-заместительной терапии, включая аппараты Multifiltrate (Fresenius). Обязательно наличие центральной станции слежения. В отделениях реанимации отдельное помещение выделено под манипуляционный зал, где проводят небольшие операции и инвазивные вмешательства: трахеостомии, катетеризации центральных вен и т.д. Обязательно соблюдение чистоты: перед входом в отделение реанимации необходимо обрабатывать руки антисептиком для предотвращения переноса внутрибольничных инфекций, а перед дверью на пол клеится специальная липкая наклейка, адсорбирующая пыль с подошв обуви. Наклейка меняется несколько раз в день по мере загрязнения. Раз в год в отделениях реанимации проводится косметический ремонт – моются и перекрашиваются стены, меняются износившиеся элементы. Такой подход позволяет снизить контаминацию и персистирование внутрибольничных патогенов.
Педиатрическое отделение внешним видом напоминает детский сад: в коридорах, комнатах отдыха и игр размещено огромное количество игрушек, в том числе и мягких. Некоторые игрушки достигают огромных размеров. Так, делегации посчастливилось увидеть жирафа размером до потолка и слона размером с доброго быка. Стены украшены смешными рисунками и окрашены в приятные мягкие тона. Еда в отделение доставляется в специальных шкафах-тележках, откуда раздается в столовой. Имеются специальные палаты для детей с родителями, включающие в себя микроволновую печь, холодильник, электройчайник, диван, стол со стульями. Примечательно, что все батареи отопления имеют ручные регуляторы температуры, что при необходимости позволяет экономить ресурсы.
В приемном покое имеются койки наблюдения, оснащенные необходимым мониторингом. На них находятся пациенты, которым тяжело ждать врача в очереди либо пациенты, которые еще не определены в конкретные отделения. Также в приемном имеется отдельное помещение для тяжелых пациентов – так называемая CRASH ROOM, где находится уже врач анестезиолог и имеется все необходимое для оказания экстренной медицинской помощи. После выполнения диагностически-лечебного комплекса пациент переводится в реанимационное отделение либо на интенсивные койки профильного отделения.
Перед входом в больницу имеется встроенный в стену Baby-Box – кувез для детей-отказников. При помещении ребенка в кувез срабатывает сигнал и младенца тотчас забирают медработники.
Прием амбулаторных пациентов осуществляется в режиме электронной очереди. Имеется специальный инфо-киоск с сенсорным экраном, который выдает талоны с номером очереди, наподобие действующих систем во многих банках Республики Беларусь. Имеется довольно просторный зал ожидания и пронумерованные боксы, в которых ведется врачебный прием. Номер очереди с соответствующим номером бокса отображается на экране висящих под потолком мониторов. Пациенты спокойно ожидают своей очереди, сидя на скамейках зала ожидания.
Отдельного внимания заслуживают отделения реабилитации. Так, в больнице г. Нове Место на Мораве имеется целый реабилитационный комплекс, включающий в себя беговые дорожки, велотренажеры, симулятор кухни для реабилитации пациентов в условиях быта, джакузи, бассейн, специальные гидромассажные ванны.
В целом интерьер больниц находится на достойном уровне: каждое отделение оформлено особенно, включая цветовую гамму, под которую подобраны даже цвета стульев. На полу имеются линии-указатели к конкретным отделениям. Двери из ПВХ не используются: вместо них - широкие удобные двери из более долговечных материалов, также подобранные по цвету отделения. В отделениях также имеются комнаты отдыха с кофе-машинами, комнаты для брифинга с персоналом. В каждой больнице имеется свой просторный конференц-зал с проектором и возможностью проведения мультимедийных презентаций, в небольших больницах наряду с проекторами используются большие ЖК-мониторы с возможностью подключения мультимедиа. Такое внимание к окружающей обстановке создает предпосылки для эффективной работы посредством улучшения психологического комфорта медперсонала и уменьшения синдрома эмоционального выгорания.
Бросается в глаза тотальная компьютеризация больниц – компьютеры и принтеры имеются повсюду: по нескольку штук на каждом сестринском посту, в ординаторских, приёмном покое, палатах наблюдения.
Организация питания в больнице находится в подчинении директора госпиталя. Пища доставляется в столовые в каждое отделение, персонал питается отдельно за символическую оплату, равную себестоимости продуктов. Остальные расходы на питание медработников покрывает госпиталь. Продукты готовятся непосредственно на пищеблоке или поступают на пищеблок в готовом к употреблению виде (фрукты, соки, йогурты, шоколадные изделия). Овощи, мясные продукты и скоропортящиеся продукты хранятся в специальных холодильных камерах.
В каждой больнице имеется собственный менеджер качества, контролирующий качество оказания медицинской помощи. Средняя длительность нахождения в больнице составляет 4,5 дня.
Максимальное количество коек в палатах ограничено тремя. В каждой палате имеются консоли с подведенным кислородом и воздухом. Имеются палаты повышенной комфортности с одной койкой, оплата за которые осуществляется отдельно.
Кардиологическая помощь в Чешской Республике присутствует в виде трехуровневой системы:
A – комплексные центры, имеющие в своем составе кардиохирургическую службу, рентгенэндоваскулярную, сосудистую хирургию.
B – кардиососудистые центры, имеющие в своем составе рентгенэндоваскулярную, сосудистую хирургию (напр. больница в г. Йиглава)
С – остальные больницы, имеющие в своем составе только кардиологические койки.
Всего в Чешской Республике имеется 17 кардиологических центров, из них 11 – уровня А, 6 – уровня В.
Минимальное количество чрезкожных вмешательств (ЧКВ) определено количеством 500 в год, дополнительно 100 при инфарктах миокарда с подъемом сегмента ST. Несмотря на данные рекомендации, в больнице г. Йиглава проводится порядка 1600 ЧКВ в год. В качестве тромболитика используется альтеплаза (актелизе). Следует отметить, что анестезиолог не входит в штат сотрудников ангиографического кабинета и подавляющее большинство плановых чрезкожных вмешательств проводится в отсутствие анестезиолога. Специалист приглашается только в случаях поступления тяжелых пациентов, например, при остром инфаркте миокарда.
В Крае Высочина развита онкологическая служба, акушерско-гинекологическая, неонатологическая службы. Однако, PSA рутинно не определяют и не используют в качестве скрининга патологии предстательной железы. В целом онкомаркеры определяют только при необходимости контроля излеченности онкологического процесса. После 50 лет рекомендована плановая колоноскопия как скриниговый метод злокачестыенных новообразований толстого кишечника.
Перинатальная летальность составляет 3,7 ‰. Каждый 4-ый ребенок рождается посредством операции кесарева сечения (26,1%). После неосложненных родов, а также после операции кесарева сечения, женщина находится в больнице в среднем 3 дня. Недоношенных новорожденных, а также новорожденных с тяжелой патологией транспортируют в более крупные больницы в кратчайшие сроки, в том числе и с привлечением авиации.
Автор: Костюченко С.С.
|
